Giữ tài liệu báo cáo y tế: các quy tắc và các yêu cầu

Giữ tài liệu báo cáo y tế hiện nay là một phần không thể thiếu của các chuyên gia sức khỏe. Trong nhiều tổ chức thiết lập tài liệu lưu trữ đặc biệt đối với các giấy tờ các loại. Tiếp theo, hãy xem xét các thủ tục để duy trì hồ sơ bệnh án.

Tổng quan

Theo hồ sơ bệnh án nên được hiểu như một hệ thống các hình thức của mẫu thiết lập. Chúng được thiết kế để ghi lại các kết quả chẩn đoán, điều trị, vệ sinh, phòng ngừa và các hoạt động khác. hồ sơ y tế cũng được sử dụng trong phân tích và tổng hợp thông tin.

hình dáng

Thông qua ở cấp liên bang, Huân "về cách ứng xử của các tài liệu y tế" cung cấp quy tắc đặc biệt đối với các hình thức sử dụng tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe. Hầu hết các dữ liệu được ghi trong các tài liệu khác nhau. Ví dụ, nó có thể là một lịch sử của bệnh, kết quả của nghiên cứu, công thức, phương hướng chẩn đoán hoặc điều trị, và vân vân. Giữ tài liệu báo cáo y tế liên quan đến việc làm đầy các bộ phận nhất định của các bảng, biểu đồ, và nhiều hơn nữa. Các chuyên gia sẽ có thể điền vào các mẫu đơn tiêu chuẩn cung cấp.

dữ liệu cơ bản

Giữ tài liệu báo cáo y tế thực hiện nhằm thu thập và tổng hợp thông tin trong tương lai chẳng hạn như:

• Hộ chiếu và thông tin nhân khẩu học. Nó bao gồm các dữ liệu về tên đầy đủ bệnh nhân, năm và nơi sinh, người thân, hoạt động đặc hiệu.
• Thông tin về chức năng và cấu trúc của cơ sở y tế. Họ phản ánh các hoạt động cụ thể của một tổ chức. Ví dụ, nó có thể là dữ liệu về khả năng của một tổ chức cụ thể hoặc công cụ chẩn đoán phòng thí nghiệm.
• thông tin thống kê quản lý. Nó tạo thành cơ sở cho nhà nước tính toán tiếp theo medstatistiki, cũng như các thông số đặc trưng cho hoạt động của các bác sĩ, các phòng ban và các tổ chức nói chung. Những thông tin này bao gồm, ví dụ, tính chính xác của chẩn đoán theo phân loại của WHO, thời gian lưu trú của bệnh nhân trong điều trị, mức độ của bệnh nhân hiệu quả phục hồi và vân vân của.
• Mục tiêu. Chúng bao gồm các thông tin về hoạt động tài chính và kinh tế của các cơ quan.

thống nhất thông tin

Trong tất cả các tổ chức tương tự như việc duy trì danh sách Bộ tài liệu về y tế cơ bản, trong đó xác định các loại tài liệu (ứng dụng, đăng nhập, và vân vân. D.), Format và thời gian lưu trữ của nó. Mẫu đơn đăng ký và quy tắc cho điền chứa trong album, do Bộ Y tế phê duyệt. Có những quy tắc nhất định của tài liệu y khoa tiểu học. Họ cung cấp cho sự thống nhất của các chứng khoán. hình thức hiện tại của hồ sơ y tế có thể tạo điều kiện đáng kể quá trình xử lý thông tin. Bộ Y tế phê duyệt các hình thức tiêu chuẩn phù hợp cho việc phân tích cơ học sử dụng máy tính.

Giữ tài liệu báo cáo y tế: nhiệm vụ cơ bản

Điền phù hợp với các tiêu chuẩn của các hình thức phản ánh khối lượng và tính chất của hoạt động của các tổ chức. Giữ hồ sơ y tế trong bệnh viện, ví dụ, sự cần thiết của việc lập kế hoạch tiếp tục các hoạt động nhằm cải thiện sức khỏe và hỗ trợ cho người dân. Bên cạnh đó, thông tin thống kê được cung cấp trong dòng điều khiển sức khỏe trên cấp độ khác nhau. Quan sát các quy định của các chuyên gia tài liệu y tế chính để đóng góp vào sự hình thành của một đầy đủ đánh giá về hiệu quả của các hoạt động của các tổ chức nói chung.

tiêu chuẩn quan trọng để hoàn thành

Trong số các yêu cầu quan trọng nhất mà áp dụng đối với việc tiến hành các tài liệu bao gồm:

• Kịp thời và đầy đủ của hồ sơ.
• kiến thức về sức khỏe.
• Tính xác thực.

hồ sơ bệnh án - bài báo này, trong đó có riêng một hẹn dịch vụ. Về vấn đề này, cần có sẵn cho những người sử dụng nó trên một mức độ chuyên nghiệp.

thẻ bệnh nhân

Nó được coi là tài liệu y tế chính. Bản đồ bắt đầu từ ngày mỗi khách truy cập. Bản chất của bệnh lý, tần số và thời gian thăm, chẩn đoán, bài tập điều trị không có hiệu lực trên các yêu cầu đối với việc duy trì hồ sơ bệnh án. Như một quy luật, làm đầy các thẻ được thực hiện mỗi khi bạn truy cập các bác sĩ. Các chuyên gia làm cho nó thông tin về khiếu nại của bệnh nhân, chẩn đoán đặt, thuốc theo quy định, quá trình điều trị và hiệu quả của nó.

thẻ đặc hiệu

Định mức cho điền vào tài liệu này, cũng như các giấy tờ khác cơ sở y tế, cài đặt theo một thứ tự đặc biệt từ Bộ Y tế năm 2004. Đặc biệt, những người có tay nghề cao trong các quy định làm cho dữ liệu tạm thời như một bản đồ và có tính chất vĩnh viễn. Loại thứ hai bao gồm một vài mặt hàng được yêu cầu. Đầu tiên là các dữ liệu cá nhân của bệnh nhân. Ngoài ra hãy chắc chắn để xác nhận bảng vẽ chẩn đoán. Cô là trên trang bìa của thẻ. Bởi các báo cáo liên tục cũng bao gồm thông tin về khuyết tật và các bệnh lý nghiêm trọng khác. Và cuối cùng, trong số các điểm được yêu cầu, bao gồm kết quả quét theo lịch trình. Một thẻ riêng biệt cho từng bệnh nhân cho bệnh viện sinh, và phường bệnh viện. Các mô hình đặc biệt được làm đầy với việc di tản.

Tóm lại xả

Giữ hồ sơ y tế trong bệnh viện liên quan đến không chỉ là tập hợp các dữ liệu trực tiếp trong tổ chức, người đến thăm bệnh nhân. Dữ liệu bản đồ được ghi lại và điều trị, được tổ chức bên ngoài. Với mục đích này các bản tóm tắt xả. Nếu một người khi trải qua điều trị tại bệnh viện, bản đồ của mình, tất nhiên, trong giai đoạn này là trong tổ chức nơi ông đứng trên tài khoản. Kể từ khi các quy tắc yêu cầu hồ sơ bệnh án để đưa vào tất cả các thông tin liên quan đến sức khỏe của công dân, nó là một chiết xuất từ lịch sử y tế của mình. Tóm lại xả được dán vào thẻ.

Giữ hồ sơ y tế trong bệnh viện

Trong số những người khác, Bộ Y tế thành lập chứng khoán tại cơ sở điền vào một hình thức đặc biệt. Họ là một hình thức 027 / y. Nó thay thế các bản tóm tắt xả. Các hình thức hoàn thành 027 / u được đưa trực tiếp đến bệnh viện. Giấy chứng nhận này cũng được sử dụng trong trường hợp nó là cần thiết để bổ sung thông tin trong một thông tin bản đồ từ khác. tình huống như vậy phát sinh, đặc biệt là khi thăm bệnh nhân nhiều hơn một cơ quan. Kể từ khi hồ sơ y tế đòi hỏi quy tắc luôn bắt đầu trên thẻ bệnh nhân, không loại bỏ bên ngoài của một trung tâm bệnh viện hoặc sức khỏe, chúng được hình thành trong một trường hợp như vậy một vài.

Các tính năng điền

Trong thực tế, bản tóm tắt xả, cũng như hình thức 027 / y, là một lịch sử ngắn gọn về căn bệnh này. Nó được ban hành sau khi xả từ tổ chức. Trên thực tế, do đó, các tài liệu được gọi là - Xả. Nó phản ánh kết quả của điều trị. Nó cần phải nói rằng tài liệu này, về nguyên tắc, là một loại epicrisis theo nghĩa rộng nhất của từ này. Các hành vi sau là một kết luận, một phán quyết nào về nguyên nhân của bệnh, và bản chất của quá trình điều trị, thay đổi tình trạng của bệnh nhân, kết quả điều trị, và vân vân.

tin tức

Những tài liệu này có chi tiết cụ thể của riêng mình. Từ các loại giấy tờ khác họ khác nhau về định hướng và liên lạc trực tiếp trực tiếp với bệnh nhân. Gần đây, do thực tế rằng họ đang thực hiện để chuyển bệnh nhân đến trình bày tại nơi theo yêu cầu. Trong hình thức phát triển nhất của nó bao gồm các loại tài liệu tham khảo mô tả. Tuy nhiên, trong thực tế, trong đó không có nhiều. Giúp thường có một cái nhìn ngắn lại. Là một trong những ví dụ sáng epicrisis nêu trên. Hoặc tham chiếu đến các nhà trẻ hoặc trường học.

lỗi điền chung

Trong số các vi phạm phổ biến nhất của hồ sơ lưu giữ tại tổ chức này là những điều sau đây:

• nghiên cứu sự vắng mặt cho nhập viện và chẩn đoán cận lâm sàng.
• Nhược điểm khi mô tả các khiếu nại, thăm khám lâm sàng, bệnh sử.
• Không có căn cứ cho những người hay can thiệp khác.
• hồ sơ đăng ký hợp lệ của thuốc được giao.
• Thiếu nhận thức của bệnh nhân và đồng ý tự nguyện của mình để can thiệp.
• thông tin thấp epicrisis tư vấn hồ sơ, nhật ký.
• Sự vắng mặt của tham chiếu đến các kết quả của các can thiệp điều trị.
• Thất bại trong việc ghi lại thời điểm kiểm tra của các chuyên gia tư vấn bệnh nhân hoặc bác sĩ, cũng như tổ chức một dữ liệu phẫu thuật.
• Bản chất chính thức của thông tin cho biết, bừa bãi và điền cẩu thả, vi phạm trình tự thời gian trong việc trình bày thông tin. Sự vắng mặt của chữ ký của bác sĩ hoặc người đứng đầu bộ phận này.
• Thiếu dữ liệu về giám sát năng động của bệnh nhân và mang tính bước ngoặt epicrisis.

Cần lưu ý rằng nhiều tài liệu này mô tả, đặc biệt là bản tóm tắt xả, hoặc trực tiếp đến lịch sử của căn bệnh này đòi hỏi nỗ lực chuyên đáng kể. Tuy nhiên, nó không thể làm mà không làm thủ tục điền của họ.

Tóm lại

Pháp luật điều chỉnh lĩnh vực y tế, liên tục được cải thiện. Có tính đến các tiêu chuẩn quốc tế tài khoản, quy định mới đã được áp dụng liên quan đến việc làm và duy trì các kế toán và báo cáo tài liệu trong các tổ chức. Ở cấp độ chính phủ để giải quyết vấn đề bằng cách cung cấp nhân viên những công cụ hiệu quả nhất để thu thập và tổng hợp dữ liệu. Tuy nhiên, Nhà nước nhằm mục đích tạo thuận lợi cho công việc của các bác sĩ, để tạo ra những điều kiện đăng ký các giấy tờ liên quan sẽ không can thiệp vào công việc kinh doanh cốt lõi của nó và để thúc đẩy nó. quản lý đúng đắn của hồ sơ bệnh án có cộng đồng quan trọng và ngày nay tầm quan trọng xã hội.