Thẻ y tế của bệnh nhân nội trú: mẫu. Làm thẻ y tế của bệnh nhân nội trú

Số lượng các dụng cụ y tế khác nhau được sử dụng bởi các bác sĩ tại thời điểm hiện tại là rất lớn. Trong trường hợp này, một vị trí trung tâm chiếm thẻ y tế của bệnh nhân nội trú. Tài liệu này có một định dạng nhất định, tuy nhiên, tùy thuộc vào trung tâm và định hướng của nó, nó có thể khác nhau về chi tiết không đáng kể.

Phần nào có trong hồ sơ bệnh án?

Trên mặt trước của nó có một nơi để chỉ ra tên họ, tên và thuộc về họ trong gia đình của bệnh nhân, tên và bộ phận số Phòng, chẩn đoán cuối cùng, cũng như sự thừa nhận và xả ngày.

Đối với các tấm bìa nên là một phần hành chính. Có được chỉ định tất cả các chi tiết có thể có của bệnh nhân. Chúng ta đang nói về họ, tên của mình và thuộc về họ trong gia đình, nơi đăng ký, số hộ chiếu, các hình thức xử lý (ngân sách hoặc trả tiền), các tổ chức đã gửi bệnh nhân đến bệnh viện.

chẩn đoán

Sau khi thông tin tổng quát về thẻ y tế bệnh nhân của tấm tiếp tục điều trị nội trú, trong đó chỉ ra chẩn đoán. Khi bệnh nhân đến trong khoang nhận trong phần này sẽ mô tả việc chẩn đoán hướng dẫn tổ chức. Cần lưu ý rằng nó không phải là luôn luôn đúng. Sau đây là một nơi dành cho chẩn đoán lâm sàng. Đây là một phần của hồ sơ được làm đầy với bộ phận bác sĩ, trong đó bệnh nhân đang được điều trị. Phần này sẽ được hoàn tất trong vòng 3 ngày (có nghĩa là bao nhiêu thời gian được dành cho các bác sĩ để xác định nguyên nhân gây ra căn bệnh này). Sau ông, có một hình thức đặc biệt, trong đó các quốc gia có chẩn đoán cuối cùng, có nghĩa là, một với đó bệnh nhân được xuất viện. Anh ta có thể có một số khác biệt so với lâm sàng. Ở đây nó được mang không chỉ là tên của bệnh, mà còn trong mã của nó, được xác định theo ICD-10.

quan sát động

Nó không kết thúc thẻ y tế của bệnh nhân nội trú. Mẫu bất kỳ lịch sử y tế bao gồm thông tin về tình trạng của bệnh nhân được ghi danh. Để làm điều này, có hai phần đặc biệt được chỉ định. thẻ y tế của bệnh nhân nội trú có không gian cho việc kiểm tra toàn diện các dữ liệu của bộ phận tiếp nhận của bác sĩ. Thứ hai trong số đó là "kiểm tra ban đầu của các bác sĩ." Sau đó có thể được thực hiện một cách độc lập, cùng với người đứng đầu tách hoặc bác sĩ với một hồ sơ khác nhau.

thẻ y tế tiếp tục của bộ phận nội trú bao gồm cần thiết theo thứ tự mà các bác sĩ có thể làm cho thông tin lịch sử về kiểm tra định kỳ của bệnh nhân. Phần này được thiết kế để đảm bảo rằng các bác sĩ đã có cơ hội để quan sát quá trình lâm sàng của một bệnh cụ thể. Do đó cột tạo điều kiện liên tục giữa các chuyên gia sức khỏe. Ví dụ, nó sẽ xảy ra rằng bệnh nhân ban đầu tiến hành một bác sĩ, và sau đó nó tiến hành chuyên khoa khác. Không có thông tin xác nhận rằng các bệnh nhân trước đây, các bác sĩ mới sẽ rất khó để ngay lập tức tìm đường về điều trị.

Bên cạnh đó, hình dạng của các thẻ y tế của bộ phận nội trú bao gồm việc yêu cầu phải lập biên bản do tư vấn y tế.

phần chẩn đoán

Nó bao gồm bất kỳ thẻ y tế của bệnh nhân nội trú. Trống với những phân tích nhận được, cũng như kết quả nghiên cứu công cụ sẽ giúp các bác sĩ để nhanh chóng điều hướng và thiết lập chỉ có chẩn đoán chính xác.

Trên các trang này, bác sĩ có thể so sánh tất cả các chỉ số trên cơ sở đó bị nghi ngờ là một bệnh lý nào đó. Phần này với thời gian trôi qua có thể được bổ sung bằng những kết quả nghiên cứu mới.

epicrisis

Làm viết thẻ nội trú y tế tiếp tục epicrisis. Phần này là loại trích đoạn ngắn từ tất cả các bộ phận khác của lịch sử. Tại đây, các bác sĩ chỉ ra tất cả các thông tin quan trọng về tình trạng ban đầu của bệnh nhân, chẩn đoán, kết quả xét nghiệm và điều tra cụ, cũng như khối lượng và tính hiệu quả của việc điều trị. Thường epicrisis và kết thúc để hoàn thành một thẻ y tế của bệnh nhân nội trú.

lấy

Sau khi một người đã qua một khóa học đầy đủ các điều trị tại một bệnh viện, nó được thải ra từ việc tách. Đồng thời trên tay của bạn bây giờ cựu bệnh nhân được cấp văn bản xác nhận nghỉ của mình trong bệnh viện. Anh ấy rất giống hồ sơ bệnh án. Tuyên bố này đòi hỏi một người với lý do nó xác nhận kết quả của một tiến sĩ chẩn đoán. Nó nên được giới thiệu đến phòng khám trong cộng đồng. Điều này là để đảm bảo rằng các bác sĩ, những người đang tham gia vào điều trị con người trên cơ sở ngoại trú, có đầy đủ thông tin về căn bệnh đó, mà là hiện nay bệnh nhân của mình. Bên cạnh đó, bản trích lục gốc từ bệnh viện có thể được yêu cầu trong trường hợp một người cần để thiết kế khuyết tật bằng dòng MEDC.

Cuối cùng, giải nén và cần thiết cho bệnh nhân. Thực tế là đoạn cuối cùng của nó là "kiến nghị". Tại đây, các bác sĩ chỉ ra tất cả những gì cần phải được thực hiện cho bệnh nhân, để quá trình chữa bệnh đi một cách nhanh chóng và không tái phát. Phù hợp với các khuyến nghị là điều cần thiết để tránh sự tiến triển của bệnh mãn tính hiện có, cũng như làm giảm khả năng bệnh lý cấp tính.

Tại sao bạn cần lịch sử y tế?

Trước hết đó là một văn bản pháp lý có thể là chìa khóa trong việc giải quyết tranh chấp khác nhau. Nếu bệnh nhân có yêu cầu bồi thường với bác sĩ của bạn hoặc, ngược lại, các nhân viên y tế có khiếu nại về một người đi qua trong cơ sở điều trị bệnh nhân nội trú của họ, sau đó tất cả sự chú ý một lần nữa thu hút bởi lịch sử của căn bệnh này.

Một nhiệm vụ quan trọng đối với bất kỳ thẻ y tế của bệnh nhân nội trú là giao tiếp giữa bác sĩ của các tổ chức khác nhau. Thực tế là tuyên bố được đưa ra trên cơ sở lịch sử y học. Có nghĩa là, theo quy định tại các chẩn đoán của bệnh viện và tất cả các kết quả của phòng thí nghiệm và điều tra cụ thực hiện tại bệnh viện. Trong trường hợp một người sẽ mang theo một tuyên bố đến phòng khám, bác sĩ điều trị sẽ có thông tin đầy đủ hơn về nó.

Hiện nay, giao tiếp thân mật nhất đang phát triển phương pháp mới để chuyển chiết xuất từ bệnh viện để điều trị ngoại trú mạng giữa các tổ chức chăm sóc sức khỏe. Trước hết chúng ta đang nói về các công nghệ máy tính, cho phép chuyển một lượng lớn thông tin qua Internet. Phương pháp này là khá thuận tiện, nhưng đòi hỏi sự phát triển của một phần mềm nghiêm trọng đến thuận lợi cho việc tìm kiếm cho trạm y tế mà là do một người cũng như công tác bảo vệ đầy đủ các dữ liệu được truyền từ truy cập trái phép do các bên thứ ba.